SURAT PERNYATAAN MENOLAK ( ADOPSI ANAK )

SURAT PERNYATAAN MENOLAK ( ADOPSI ANAK )

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama orang tua kandung anak :

Pekerjaan                                  :

Alamat                                      :

Nama Kakek dan Nenek /Wali :

Pekerjaan                                   :

Alamat                                       :

Adalah benar ibu kandung dan pasangan suami istri/wali yang dengan ikhlas serta rela sepenuh hati dan tanpa paksaan dari pihak manapun menolak menyerahkan anak kami yang ber-

Nama                                         :

Tempat & Tgl. Lahir                 :

KEPADA

Nama Suami                      : 

Tempat & Tgl. Lahir         :

Nama Istri                         : 

Tempat & Tgl. Lahir         :

Alamat                              :

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

		Indramayu,………………….
Orang Tua Kandung/Wali		Orang Tua Angkat
………………………………		………………………………
Saksi-saksi: 1.                  ………………………………. (……………………….) 2.                  ………………………………..(……………………….)
	Mengetahui,
	Ketua RT
	…………………………...